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Formulaire de réclamation professionnels de santé

MSA 0742

Dans le but d'assurer un meilleur service, la MSA Ardèche Drôme Loire a mis en place une nouvelle organisation pour le traitement des réclamations des professionnels de santé.

Les zones suivies du symbole * sont obligatoires.

EXPEDITEUR

 
Votre département* :

 

 

 

 

 

 

IDENTIFICATION DE L'ASSURE

 

 

 

 

 

 

SOINS (actes, prestations, transports...)

 

 

 

 

 

 MODE DE FACTURATION 

Mode facturation* :

 

 

OBJET DE LA RECLAMATION

 
Facture* :



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Pour l'exercer, adressez-vous à 29, rue Frédéric Chopin 26025 VALENCE CEDEX 9 ou à webmaster0742_msaardecheloire.blf@ardechedromeloire.msa.fr.
 
 

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